INFORMED CONSENT

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

 Jl. Tentara Pelajar Km.1 No.5 Wates Kulon Progo Yogyakarta  55611. Telp. (0274) 773169 Fax.(0274)773092



 

 

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN 

 

( FORMULIR INFORMED CONSENT)

 

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh: ..................................dengan judul:...................................... dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, prosedur/tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, alternatif yang dapat menolong,  saya :

 

          Nama                    :

          Umur                    :

          Jenis kelamin        :

          Alamat                  :

          No. KTP                 :

          Nomor Telp            :

          Pekerjaan              :

 

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan, bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini dan pengunduran diri dari penelitian tidak akan mempengaruhi akses saya terhadap pelayanan rumah sakit.

Apabila selama mengikuti penelitian terjadi efek samping atau komplikasi, maka dapat segera menghubungi peneliti untuk mendapat pertolongan.

 

                                                                                                     Wates ............................................

 

                                            Mengetahui :

                                  Penanggung jawab penelitian                    Tandatangan/cap jempol pasien/subyek           

  

 

                                   (..........................................)                               (.........................................)    

                                                 

                                   No. Telp..............................

 

 

 

 Formulir dapat di download :